Ştiinţa, religia şi moartea cerebrală

Autor: pr. Tadeusz Pacholczyk
Traducere: Radu Capan
Sursa: Lay Witness Magazine, ian/feb 2012

Biserica Catolică a recunoscut de mult timp primatul medicinii în declararea morţii unei persoane. Medicina – şi nu teologia – are datoria de a identifica semnele care arată în mod credibil că a cineva a murit. Rigidizarea trupului, de exemplu, cunoscută ca rigor mortis, este un indicator de încredere privitor la moarte. Când inima se opreşte definitiv din bătăile ei şi plămânii nu mai funcţionează definitiv (încetarea funcţiei cardio-pulmonare), medicii sunt de asemenea siguri că a persoana a murit. În fine, încetarea totală şi ireversibilă a oricărei funcţionări a creierului (cunoscută ca moartea cerebrală) este de asemenea un semn prin care medicii determină dacă un pacient a murit.

Într-un discurs din august 2000, Papa Ioan Paul al II-lea a abordat special problema morţii cerebrale şi a concluzionat: „Criteriul adoptat în vremurile mai recente de constatare a morţii, adică încetarea totală şi ireversibilă a oricărei activităţi a creierului, dacă este riguros aplicat, nu pare a fi în conflict cu elementele esenţiale ale unei antropologii adevărate”. El a afirmat că Biserica nu vede nici o problemă conceptuală vizavi de moartea cerebrală. Încetarea totală a tuturor funcţiilor creierului (moartea cerebrală) mai este numită şi „criteriul neurologic” de determinare a morţii, pentru a-l diferenţia de clasicul „criteriu cardio-pulmonar” folosit de secole.

Când au acceptat la început noţiunea de moarte cerebrală, medicii nu au făcut-o pentru că erau în căutarea de organe pentru transplanturi, aşa cum cred unii, ci pentru că folosirea tot mai răspândită a aparatelor de respiraţie artificială a condus la o situaţie nouă, în care unii pacienţi au ajuns chiar dependenţi de ele. Încă din 1959, cu mult înainte ca transplantul de organe să fie posibil, medicii Mollaret şi Goulon scriau în publicaţia „The Review of Neurology” despre un grup de astfel de pacienţi dependenţi de ventilaţia artificială, care suferiseră leziuni extraordinar de grave la creier. Drept urmare aceştia erau într-o stare în care recuperarea era imposibilă („o stare dincolo de comă”). Pacienţii în această situaţie muriseră, chiar dacă aparatele de respiraţie artificială continuau să oxigeneze în mod mecanic trupurile lor şi să le conserve organismele pe o perioadă limitată de timp. După publicarea, în 1968, de către un comitet de la Harvard Medical School, a unui raport important care detalia această situaţie, noţiunea de moarte cerebrală a câştigat tot mai mult consensul lumii medicale, devenind treptat acceptată atât în cercurile medicale cât şi în cele juridice.

Biserica Catolică a recunoscut similar aceste progrese medicale şi nu şi-a exprimat niciodată rezerve faţă de moarte cerebrală în anii de după raportul făcut de medicii de la Harvard. Astăzi, medicii sunt în cea mai mare parte de acord că încetarea totală şi ireversibilă a oricărei activităţi a creierului serveşte ca factor de încredere în constatarea morţii unei persoane. Societăţi medicale importante, precum American Medical Association şi American Academy of Neurology, au dat declaraţii oficiale în acest sens.

Când cineva este mort din punct de vedere cerebral, el este mort fără dubii şi nu avem obligaţia de „a-l menţine în funcţiune”. Aparatele de susţinere a vieţii pot fi în orice moment oprite după declararea morţii cerebrale, pentru cei morţii din punct de vedere cerebral sunt trupuri neînsufleţite, nu pacienţi. Aceasta este realitatea dură. Desigur, se poate opta pentru păstrarea aparatelor pentru o scurtă vreme, pentru a susţine organele în vederea unor transplanturi, dar aici vorbim de o decizie opţională, nu obligatorie. Moartea cerebrală nu este bine înţeleasă de mulţi, dar sunt câteva elemente care pot lămuri unele dintre neînţelegerile comune.

Ce spune ştiinţa?

În primul rând, moartea cerebrală se referă la faptul că atât centrii superiori cât şi inferiori ai creierului au murit. Persoana a trecut printr-un eveniment traumatic ce a condus la încetarea totală şi ireversibilă a tuturor funcţiilor creierului. Acele porţiuni ale creierului care îi permit unei persoane să respire singură au încetat de asemenea să funcţioneze. Dacă cineva ar spune că un pacient care respiră singur ar fi mort cerebral, o astfel de afirmaţie ar fi desigur falsă. Persoanele moarte cerebral nu pot să respire singure, având nevoie pentru aceasta de un aparat de respiraţie artificială.

În al doilea rând, persoanele moarte din punct de vedere cerebral nu pot fi ţinute în viaţă de aparate o veşnicie. De fapt, există în mod normal o perioadă de câteva ore sau zile cât se poate prelungi funcţionarea organelor folosindu-se un aparat de respiraţie artificială. Când creierul moare, mecanismele de reglare centrale nu mai funcţionează, astfel că presiunea sângelui, nivelurile de electroliţi, reglarea temperaturii şi alte sisteme vor ceda în curând. Inevitabil va începe descompunerea. La persoanele moarte din punct de vedere cerebral, contracţiile inimii vor înceta în mod normal după câteva zile, în ciuda prezenţa unui aparat de ventilaţie artificială.

Istorii cu persoane care s-au „trezit” sau continuă să reziste cu ventilaţia artificială după luni sau ani de când le-a fost declarată moartea cerebrală indică de regulă o eroare în aplicarea testelor şi criteriilor de determinare a morţii cerebrale cu atenţia şi rigoarea cuvenite. Cu alte cuvinte, s-au sărit etape în testare şi diagnosticare. Diagnosticarea validă a morţii cerebrale poate fi formulată doar după ce s-a trecut printr-un amplu set de teste. Între aceste teste se numără absenţa reflexelor, lipsa de răspuns la stimuli de durere, absenţa mişcărilor globilor oculari, apneea (pentru a se asigura că pacientul nu poate respira sau inspira singur), lipsa capacităţii de autoreglare a temperaturii corpului şi teste pentru a se asigura de absenţa unor intoxicaţii cu droguri sau a otrăvirii. Determinarea iniţială este reevaluată după o perioadă cuvenită, urmând o serie de studii de confirmare a ei, printre care acelea privind alimentarea creierului cu sânge, electroencefalogramele (EEG) care să confirme absenţa activităţii electrice în creier ş.a.

Făcute temeinic, aceste teste oferă certitudinea morală (cunoscută şi ca „certitudinea prudentă”) că o persoană a murit. Certitudinea morală reprezintă cel mai înalt grad de certitudine, fiind cerut pentru o acţiune morală. Este exact certitudinea potrivită pentru o acţiune morală, şi nu este o certitudine într-un grad mai mic decât certitudinea absolută sau matematică. Cu toate acestea, mai mulţi catolici insistă astăzi că moartea cerebrală nu este cu adevărat moartea unei persoane. Un teolog specialist în morală îşi exprima de exemplu recent dubiul cu privire la faptul că „trupurile susţinute de aparate de respiraţie artificială dar moarte din punct de vedere cerebral ar fi cadavre”. Mai mulţi medici catolici au ridicat semne similare de întrebare.

Una dintre problemele ridicate priveşte testul de apnee, în care ventilaţia activă este întreruptă pentru o scurtă perioadă de timp pentru a determina dacă persoana vizată poate să respire într-o oarecare măsură singură. Argumentul invocat este că această verificare în sine este dăunătoare pacientului, accelerând decesul prin deteriorarea suplimentară a părţilor încă active din creier. Dar lucrurile ar sta aşa doar dacă pacientul nu este deja mort cerebral. Iar acest test se face în mod obişnuit doar după ce nenumărate alte teste au confirmat deja deteriorarea dezastruoasă a creierului. Dacă un pacient într-o astfel de stare nu este încă mort cerebral, el adesea va ajunge în această stare în scurt timp, cu sau fără ventilaţie artificială. În faţa unei morţi iminente, cu indicaţii puternice privind o traiectorie în jos a stării pacientului, un test de apnee reprezintă un test rezonabil de făcut, în special ţinând cont că nu suntem obligaţi să continuăm susţinerea disproporţionată a unui astfel de pacient.

În aceste circumstanţe, dacă se consideră că pacientul se poate să fi murit deja datorită unei traume cerebrale masive, sau este aproape de acest moment, continuarea ventilaţiei poate fi apreciată ca mijloc extraordinar de întreţinere. Testul de apnee, chiar dacă ar conduce la deteriorarea unei porţiuni mici din partea rămasă activă din creier, ar fi deci permisibil în baza acestui criteriu. Căutând să se demonstreze incapacitatea absolută a pacientului de a respira, medicii clinicieni ajută la validarea importantei evaluări medicale că au de-a face acum cu un cadavru ventilat artificial şi nu cu o persoană vie; deci cu un trup neînsufleţit care poate fi folosit pentru prelevarea de organe, dacă s-a obţinut consimţământul necesar.

O altă problemă pe care o ridică oponenţii morţii cerebrale este că înseşi criteriile diferă de la instituţie la instituţie, neexistând un set de teste unic, universal, prin care să se pronunţe moartea cerebrală. Variabilitatea criteriilor de test nu este, în sine, o obiecţie cu substanţă. Există numeroase teste ce pot fi făcute, oferind surse de informare ce se suprapun uneori, dar permiţând unui medic să spună dacă o persoană a murit sau nu. Doar pentru că aceste protocoale nu sunt identice între instituţiile medicale nu indică o problemă cu protocoalele de testare. Există în fapt un număr de teste pentru stabilirea morţii cerebrale în exces faţă de ceea ce ar fi cu adevărat nevoie pentru a se ajunge la certitudinea morală. Unele teste, cu alte cuvinte, servesc drept confirmare pentru alte teste, iar dacă nu s-a ajuns la certitudinea morală efectuându-se anumite teste, se poate şi trebuie să se apeleze la teste adiţionale.

Preocuparea privind protocoalele de teste insuficiente sau nepotrivite trebuie să fie desigur în atenţia sferei medicale, responsabilă de atingerea certitudinii morale privitoare la moartea cuiva, înainte ca trupurile să meargă spre înmormântare sau spre prelevarea de organe. În joc este însăşi credibilitatea profesiei medicale atunci când un medic scurtează testele sau le efectuează în mod necorespunzător; astfel de eşecuri apar atunci când nu lucrează cu atenţie, cu precizie şi cu grijă. Atâta timp cât testarea medicală este făcută corespunzător, Biserica sprijină în continuare determinarea morţii după criteriul neurologic.

Ce spune Biserica?

Pe lângă importantul discurs al Papei Ioan Paul al II-lea, menţionat deja, există şi alte documente şi declaraţii ale Bisericii care susţin aceeaşi idee. Printre ele se numără unele ale Academiei Pontificale pentru Viaţă, ale Consiliului Pontifical pentru Pastoraţia Serviciilor de Sănătate şi ale Academiei Pontificale de Ştiinţe. În 1981, de exemplu, Consiliul Pontifical „Cor Unum” observa „un consens tot mai larg de opinie care consideră că o persoană este moartă când s-a stabilit absenţa totală şi ireversibilă a activităţii cerebrale”.

În 1985, Academia Pontificală de Ştiinţe susţinea că „moartea apare atunci când (a) funcţiile cardiace şi respiratorii spontane au încetat definitiv; sau (b) dacă se verifică o încetare ireversibilă a oricărei funcţii a creierului. Din dezbatere rezultă că moartea cerebrală este adevăratul criteriu de stabilire al morţii, din moment ce oprirea definitivă a funcţiilor cardio-respiratorii conduce foarte rapid la moartea cerebrală”. În 1989, Academia Pontificală de Ştiinţe observa că moartea poate fi declarată atunci când „a avut loc o încetare definitivă a tuturor funcţiilor creierului, chiar dacă funcţiile cardiace şi respiratorii, ce ar fi încetat în mod normal, au fost menţinute artificial”. În 2006, aceeaşi Academie de Ştiinţe relua întrebarea şi în 2008 publica o declaraţie intitulată „De ce conceptul de moarte cerebrală este valid pentru determinarea morţii”.

În 1995, Consiliul Pontifical pentru Pastoraţia Serviciilor de Sănătate, sub Cardinalul Fiorenzo Angelini, a publicat o Cartă pentru Lucrătorii Medicali. Legitimitatea criteriului neurologic pentru declararea morţii era de asemenea acceptat de acest organism. Într-un articol recent pentru publicaţia „National Catholic Bioethics Quarterly”, dr. John Haas susţine că mai multe astfel de declaraţii ecleziale din ultimii ani dau de înţeles că autoritatea Bisericii „a rezolvat în general” problema acceptării criteriului neurologic pentru a stabili moartea cuiva.

În faţa învăţăturii clare a Bisericii pe această problemă, dr. Haas sublinia că nu este responsabilitatea catolicilor să genereze nesiguranţă prin punerea în discuţie, în mod deschis şi public, a criteriului neurologic în determinarea morţii. Astfel de speculaţii pot „provoca în minţile credincioşilor atât confuzii cât şi probleme de conştiinţă”. Dacă conştiinţa devine nesigură pe această temă, consecinţele de ordin practic pot fi mai ample: nu se mai dă consimţământul pentru prelevarea de organe, iar vieţi care ar putea să fie salvate prin transplanturi sunt în schimb pierdute.

Rămâne un fapt clar că Biserica Catolică nu şi-a exprimat până acum în mod oficial dubii despre moartea cerebrală, subliniind în schimb că medicii pot folosi criteriul neurologic ca bază pentru a ajunge la certitudinea morală că pacientul a murit. În acelaşi timp, Biserica recunoaşte în continuare natura generoasă a alegerii libere de a dona de organe, act pe care Papa Ioan Paul al II-lea l-a numit „deosebit de demn de laudă”, act ce poate oferi „o şansă pentru sănătate sau chiar pentru viaţă unui bolnav care altcumva nu are nici o speranţă”.